Polineuropatija: Od jedva primjetnih simptoma do atrofije mišića i oštećenja živaca

Može oštetiti funkciju autonomnih živaca odgovornih za funkciju probave, mokraćnog mjehura, krvnog tlaka, srčanog ritma. Oštećenje može biti primarno aksonalno (propadanje vlakana živca) ili demijelinizacijsko (oštećenje ovojnice živca). Dvije su glavne kategorije polineuropatija: akutna i kronična.

Prema uzrocima dijelimo ih na idiopatske (nepoznatog uzroka), stečene i nasljedne (hereditarne).

Uzroci polineuropatija

• Dijabetes je značajan faktor rizika, osobito ako je razina glukoze u krvi loše regulirana. U jednoj studiji je utvrđeno da svaka peta osoba s dijabetesom ima dijabetičku polineuropatiju.
• Kronični alkoholizam. Polineuropatija je posljedica sinergističkog djelovanja alkohola i nutricijskog deficita koji prati kronični alkoholizam, prije svega manjak vitamina B.
• Autoimune bolesti. Sy. Guillan-Barre, Sy. Sjogren, celijakija, reumatoidni artritis, sistemni eritematozni lupus (SLE).
• Bakterijske ili virusne upale. Borelioza( Lymska bolest), herpes zoster, hepatitis B, hepatitis C, HIV.
• Mijeloproliferativni poremećaji. Hipergamaglobulinemije, multipli mijelom, limfomi.
• Maligne bolesti. Primjerice karcinom pluća.
• Toksini. Neuropatiju može uzrokovati izloženost industrijskim kemikalijama kao arsen, olovo, živa, talij, organofosfatni insekticidi, te zloupotreba droga i kemijskih supstanci.
• Nasljedne neuropatije. Najveću grupu čine polineuropatije iz grupe Morbus Charcot-Marie-Tooth , HNPP, zatim spinocerebelarne ataksije, Mb. Friedrich, polineuropatije u naslijedim metaboličkim bolestima.
• Hipotireoza nije čest uzrok, ali može biti.
• Bolesti bubrega. Uremična neuropatija zahvaća od 20 do 50 posto bolesnika s bubrežnom bolesti.
• Bolesti jetre. Polineuropatija je česta kod osoba oboljelih od ciroze jetre.
• Lijekovi. Citostatici (paklitaksel, cisplatin, oksaliplatin, vinkristin, bortezomib), neki lijekovi za liječenje HIV/AIDS, neki antiaritmici (amiodaron), antiepileptici (fenitoin), sedativi (barbital), antibiotici (kloramfenikol, nitrofurantoin, sulfonamidi)
• Manjak vitamina B-1, B-6, B-12, manjak bakra
• Ozljede. Ponavljajući pokreti kao tipkanje i povrede mogu uzrokovati oštećenje perifernih živaca.

Foto: Guliver/Shutterstock

Simptomi 

Kod polineuropatije mogu biti različiti simptomi, ovisno o tomu koji živci su zahvaćeni. Simptomi mogu uključivati osjetne, motoričke, vegetativne i trofičke poremećaje.

Motorički poremećaji variraju od manje pareze do paralize s izraženom atrofijom i deformitetima, također najizraženije u distalnim dijelovima udova, prvenstveno nogama. U pravilu tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni. Međutim oni mogu biti očuvani kod neuropatije malih vlakana ili kod miješanog centralnog i perifernog oštećenja. U većine polineuropatija osjet je zahvaćen više od motoričkih funkcija, najizraženiji je u dijelovima udova koji odgovaraju području prekrivanje čarape ili rukavicama (više u nogama, manje u rukama). Sve osjetne kvalitete (osjet dodira, boli, temperature, vibracije, položaja zglobova) su oslabljene (hipoestezija), iako jedna kvaliteta može biti više oštećena od druge, a naposljetku može rezultirati odsustvom osjeta (anestezijom).

Osjet vibracije je obično više oštećen od osjeta dodira i pozicije. Kako polineuropatija napreduje gubitak osjeta se širi na više proksimalnije dijelove udova, rijetko trup i lice. Senzorni poremećaji mogu biti karakterizirani bolovima, trnjenjem, pretjeranom osjetljivošću (hiperestezijom).

Važan dijagnostički simptom je pojava prekomjerne osjetljivosti (hiperpatije) u području kože s oslabljenim osjetom. Često je izraženo oštećenje proprioceptivnog osjeta (osjet za položaj tijela i dijelova tijela, tetivni i mišićni osjet, osjet tlaka na tabane, osjet ravnoteže) s posljedičnim smetnjama ravnoteže (osjetna ataksija).

Bolesnici mogu izgubiti osjet za temperaturu i bol, radi čega se često opeku te mogu zadobiti otvorene rane radi prolongiranog pritiska ili druge povrede.

U nekim nasljednim polineuropatijama mogu se razviti deformiteti stopala, šaka,kralježnice kao npr. čekićasti palac stopala, visok svod stopala (pes equinovarus), skolioza. Bolesnici s blagim oblikom bolesti mogu ili neprimjetiti simptome ili ih smatraju nevažnim, dok drugi mogu biti teško zahvaćeni.

Polineuropatija često zahvaća vegetativne funkcije (krvni tlak, srčani ritam, probava, salivacija, mokrenje) .Tipični simptomi su opstipacija, seksualna disfunkcija, fluktuacija krvnog tlaka (ortostatska hipotenzija). Koža može postati blijeda i suha, znojenje reducirano. Rjeđe se razvija inkontinencija mokraće i stolice.

Akutne polineuropatije (npr. Guillain-Barré syndrome) počinju naglo obično sa slabošću mišića u nogama i brzo progrediraju prema gore u ruke, može se javiti trnjenje i gubitak osjeta, mišići disanja mogu biti zahvaćeni s posljedičnim zatajenjem disanja.

Dominanti sipmptomi polineuropatija

U većine kroničnih polineuropatija zahvaćen je samo osjet, obično prvo stopala. Bockanje, pečenje, oslabljen osjet, gubitak osjeta vibracije i pozicije su vodeći simptomi. Radi toga javljaju se smetnje ravnoteže i hoda. Kasnije se javlja slabost i propadanje mišića s posljedičnim kontrakturama. Dijabetička polineuropatija često uzrokuje osjet bockanja i pečenja u stopalima i šakama (distalna polineuropatija). Bol se često pogoršava noću i može se pogoršati laganim dodirom ili promjenom temperature.

Dijagnoza se postavlja temeljem anamneze, neurološkog pregleda. Ovisno o tomu ordiniraju se određene krvne pretrage, elektromioneurografija (EMNG), kvantitativno osjetno testiranje, slikovne pretrage (CT, MR), biopsija živca.

Liječenje ovisi o uzroku bolesti

Specifično liječenje polineuropatije se svodi na liječenje uzroka:

Kod dijabetesa je potrebna dobra kontrola razine šećera u krvi što može usporiti progresiju oštećenja i olakšati simptome.

Liječenjem multiplog mijeloma, bolesti jetre i bubrega može doći do sporog oporavka živaca. Kod hipotireoze daje se nadomjesna terapija hormonom štitnjače. Kod manjka vitamina (npr. vitamina B12) i minerala nadoknađuju se. 

Liječenje autoimunih bolesti uključuje plazmaferezu (filtriranje toksičnih supstanci uključujući i abnormalna antitijela iz krvi), davanje imunoglobulina, kortikosteroida, imunosupresiva. Zaustavljanjem izloženosti određenim toksinima, lijekovima, te eventualnom primjenom antidota (ako su dostupni) ponekad može dovesti do oporavka živaca.

Ako se uzrok ne može izliječiti ili je nepoznat, liječenje se fokusira na liječenje boli. Za ublažavanje blage do umjerene boli daju se analgetici (npr.paracetamol, ibuprofen, tramadol). Kod neuralgične boli daju se lijekovi iz skupine tricikličkih antidepresiva (npr. amitriptilin, nortriptilin), antidepresivi iz skupine SNRI (duloksetin, venlafaksin) te neki antiepileptici (gabapentin, pegabalin). Lokalno se može primijeniti lidokain.

Svakako je važna i fizikalna terapija, osobito za bolesnike sa mišićnom slabosti i smetnjama koordinacije.

Foto: Guliver/Shutterstock

Tjelesna aktivnost mogla bi pomoći u liječenju i prevenciji

Postoji nekoliko publiciranih radova o povoljnom utjecaju vježbanja, aerobika i vježbi istezanja kod oboljelih od dijabetičke polineuropatije. Osim navedenog ispitivani su i drugi učinci vježbanja, poput volumena muskulature, psihološkog stanja, kvalitete života i potrošnje analgetika. I ovdje su postignuti bolji rezultati u skupine bolesnika koji su redovito vježbali.

Međutim većina objavljenih radova svojom metodologijom ne zadovoljava kriterije da bi se tjelesna aktivnost i vježbanje mogli nedvojbeno preporučiti kao dopunska mjera u liječenju i prevenciji periferne neuropatije.

PILT ili terapija ultracrvenim svjetlom koja se usmjeri u područje stopala, kao i TENS su doveli do određenog poboljšanja u dijabetičke polineuropatije. Kod oboljelih od dijabetičke polineuropatije mazanje kože stopala ili potkoljenica 0, 5 % kapsaicinskom mašću 3-4x dnevno kroz 8 tjedana je doprinijelo smanjenju hipoestezije. Međutim neki su bolesnici morali odustati od ovog vida liječenja radi jakog eritema kože. Foto: Guliver/Shutterstock

Neuroprotektivni učinak akupunkture je opisivan u bolesnika s bolnom neuropatijom kao komplikacijom šećerne i HIV bolesti. Postoje i radovi s vrlo malim brojem ispitanica oboljelih od ginekoloških malignoma, koje su primale karboplatin i paklitaksel i kojima su tretmani akupunkturom pomagali.

Također ispitano je niz farmakoloških i nefarmakoloških metoda s ciljem smanjenja učestalosti i stupnja citostaticima uzrokovane neuropatije (CUN). U literaturi se najčešće spominju infuzija Ca/Mg, amfostin, glutamin, acetil-l-karnitin i eritropoetin. Na žalost za nijedan od nabrojanih lijekova nema dostatno podataka da bi se mogao bezrezervno preporučiti kao neuroprotekcija kod CUN.

Mjere prevencije su od iznimne važnosti 

Svakako je važno naučiti bolesnika da prikladna higijena stopala, nošenje udobne obuće, pažljiva vizualna kontrola nogu tijekom hoda te izbjegavanje termalnih ozljeda, važne su preventivne mjere u sprečavanju brojnih posljedica polineuropatije. Neredovito pražnjenje stolice treba sprječavati dostatnim unosom tekućine, kretanjem i prehranom bogatom vlaknima. Foto: Slavka Bogdan, dr. med., spec. neurologije

Ortopedska i druga pomagala kao ortoze, udlage, proteze, štapovi, hodalice i invalidska kolica mogu dati potporu i olakšati bol u bolesnika s neuropatijom stopala, šaka, nogu i ruku.

Glede nastavka bavljenja sportom i drugim sličnim aktivnostima (izleti, putovanja, planinarenje, vožnja biciklom) u pravilu se preporučuje nastaviti sa uobičajenim svakodnevnim aktivnostima, odnosno preporučuje se umjerena fizička aktivnost. Međutim to ovisi i o uzroku polineuropatije , pa je moguće da su potrebne prilagodbe ovisno o mogućnostima svakog bolesnika.

Ovisno o uzroku polineuropatije može biti potrebna posebna prehrana, npr. kod dijabetičara, celijakije. Deficijencija vitamina B12 je česta u vegetarijanaca te se njima preporučuje uzimati suplemente vitamina B12 tijekom cijeloga života. U razvijenim zemljama deficijencija vitatimina B12 najčešće je uzrokovana malapsorpcijom, što je često poglavito u starijih osoba. 

Najčešće su uzroci u probavnom traktu, kao što je atrofični gastritis, u ljudi koji su podvrgnuti parcijalnom odstranjenju želuca, dugogodišnja primjena lijekova antacida. Nedostatak bakra se najčešće povezuje sa stanjim nakon odstranjenja želuca, kod davanja pripravaka cinka, mijelodisplastičnim sindromom, dugotrajnom parenteralnom prehranom. Kod zdravih ljudi u pravilu se preporučuje raznovrsna prehrana.